Assurance maladie obligatoire

par Younes Sabiri Le Mardi 19, juillet , 2011 . 0 commentaires

AMO : le droit à la santé pour tous est une obligation

Entrée en vigueur le 1er mars 2006, l’Assurance maladie obligatoire (AMO) est plus qu’un simple service d’assurance.

C’est tout un engagement étatique qui garanti aux citoyens l’un des droits les plus élémentaires : l’accès aux soins de santé.

En un mot : le droit à la santé tel que prévu par les conventions internationales. Et comme l’attestent son préambule, la loi 65-00 portant code de la couverture médicale de base constitue le parachèvement de l’expérience du Maroc en matière de couverture médicale.

Elle consolide surtout les droits acquis par les citoyens bénéficiant d’une assurance maladie. D’où, la mise en place du nouveau système obligatoire de couverture médicale de base en vogue au Maroc.

Certes le challenge à atteindre dans cette optique est toujours à la traine, surtout que nombreux sont les citoyens qui ignorent les dessous de cette assurance obligatoire. C’est pourquoi nous avons prévu ce dossier en guise de vulgarisation de l’ensemble des généralités (structure, organisation, affiliation et financement) et des prestations (maladie, maternité, allocations familiales, accident du travail et maladies professionnelles, décès, invalidité, vieillesse et pension de survivant).

Une lecture aléatoire dans les articles les plus importants dudit code s’impose également. En l’attente de détailler davantage ces points relatifs à l’ensemble du système AMO, en voici le tour de la question.

Eclairage : Comme l’atteste la loi 65-00 portant de la couverture médicale de base qui institue l’AMO, cette dernière est fondée sur le principe contributif et sur la mutualisation des risques. Dans l’article 1er du décret 2-05-738 fixant les conditions d'affiliation et d'immatriculation au régime de l'Assurance Maladie Obligatoire de base, il est clairement mentionné que, sous réserve des dispositions de l’article 114 de ladite loi qui prévoit qu'à titre transitoire et pendant une période de cinq ans renouvelable, «les organismes publics ou privés qui, à cette date, assurent à leurs salariés une couverture médicale à titre facultatif, soit au moyen de contrats groupe auprès de compagnies d'assurances, soit auprès de mutuelles, soit dans le cadre de caisses internes, peuvent continuer à assurer cette couverture, sous réserve de fournir la preuve de l'existence de cette couverture à la CNSS ou la CNOPS, selon le cas, et ce, selon les modalités fixées par voie réglementaire».

Le même texte stipule la définition des employeurs affiliés d'office au titre de  l'AMO. Il s’agit bien des «administrations de l'Etat, collectivités locales, et des établissements publics ainsi que des personnes morales de droit public dont les fonctionnaires et agents sont, à la date de publication du décret, soit le 18 août 2005, immatriculés à la CNOPS», résume le texte.

Et bien évidemment, les bénéficiaires sont tous les fonctionnaires, agents et employés de ces établissements. Ceux du secteur privé sont également touchés par cette assurance devenu obligatoire pour l’ensemble des acteurs du tissu économique national. Le législateur définit, dans les généralités de cette initiative porteuse, sa structure. Pour lui, «le régime marocain de protection sociale couvre les salariés du secteur public et ceux du secteur privé».

Et d’ajouter : «Il assure aux intéressés une protection contre les risques de maladie maternité, invalidité, vieillesse, survie, décès et il sert les prestations familiales», précise le communiqué rendu publique au lendemain du lancement de cette initiative.

Il est à noter, dans ce sens, que «les salariés du régime public sont gérés par la caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et ceux du régime privé par la caisse nationale de sécurité sociale (CNSS)», dixit le site Internet de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) qui dispose de 13 directions régionales dont la mission, entre autres, est de gérer le régime et versent l'ensemble des prestations AMO.

Bien évidemment, pour en bénéficier, il faut être affilié à la CNSS.  Ainsi, et comme l’indique la loi en vigueur, «les employeurs sont tenus de s'affilier à la CNSS au plus tard 30 jours après l'embauche du premier salarié».

Et ce n’est pas tout, «ils doivent en outre déclarer régulièrement à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale le montant mensuel du salaire versé et le nombre de jours travaillés par leurs salariés», exige le législateur. En contre partie, une carte d'immatriculation est délivrée aux intéressés.

Ces derniers peuvent également bénéficier de cette couverture en s’assurant volontairement dans les douze mois suivant leur perte de qualité d’assuré. Mais il faut remplir la condition fixée par ladite loi en vigueur : être assuré pendant 1080 jours consécutifs avant de cesser de remplir les conditions d'assujettissement.

Ce qui montre l’objectif social de cette initiative visant à garantir le droit à la santé aux salariés assujettis au régime marocain de sécurité sociale qui ne disposaient pas d'une couverture d'assurance maladie facultative au moment de l'entrée en vigueur de la loi et les titulaires d'une pension d'un montant minimum (500 dirhams/mois).

En revanche, les salariés qui bénéficient d'un revenu annuel égal ou inférieur à 5.650 dirhams par personne composant le ménage sont couverts par le régime d'assistance médicale (RAMED), sous condition de résidence. En somme, et comme nous l’avions indiqué auparavant, durant une période transitoire de 5 ans renouvelable, les employeurs du privé et du public qui assurent au moment de l'entrée en vigueur de la loi une couverture médicale à titre facultatif peuvent continuer à assurer cette couverture à condition d'en apporter la preuve.

La loi est claire dans ce sens. Le législateur permet également dans ce cadre une autre manœuvre aux affiliés : «Durant cette période, toute rupture de contrat privé nécessitera l'adhésion au système de base avec le choix éventuel de souscrire une couverture complémentaire», stipule la même loi. Mais elle n’autorise pas aux entreprises de couvrir une partie du personnel dans le cadre de l'assurance facultative et une autre partie dans le cadre de l'AMO.

«L'ensemble du personnel doit être couvert par le même dispositif», exige la loi 65-00. Et afin d’assurer longue vie et bon déroulement de l’AMO, le législateur a fixé son financement entre les deux parties : le patron et le personnel.  Ainsi, comme le stipule le texte en vigueur, le financement de l’AMO est «assuré par une contribution patronale et salariale assise sur les salaires. Les cotisations d'assurance maladie, maternité, décès et les cotisations vieillesse sont versées dans la limite d'un plafond fixé à 6.000 DH par mois».

Quant aux cotisations dues au titre des prestations familiales, elles sont versées sur l'ensemble de la rémunération. Et ce, sans limitation de plafond. Sur ce, au titre de l'AMO, «une cotisation de 1,5 % sur l'ensemble des salaires a été instituée à la charge de l'employeur, y compris pour ceux qui assurent une couverture médicale à titre facultatif à leurs employés», précise la loi qui a décidé que «la charge de cette cotisation pour l'employeur soit compensée par une diminution d'un point de la cotisation patronale sur les allocations familiales».

Par ailleurs, le régime est financé à part égale entre l'employeur et le salarié. Ceci dit, «la cotisation au taux de 2% pour l'employeur et 2% pour le salarié est versée sur la totalité du salaire sans plafond», poursuit le texte de loi. Pour les cotisations maladie des retraités bénéficiaires d'une pension d'un montant égal ou supérieur à 500 DH par mois, le législateur l’a fixée à 4 % de l'ensemble des pensions de base.

Toutefois, elle est précomptée directement par l'organisme débiteur de la pension. Même pourcentage pour les assurés volontaires dont la cotisation est précomptée du montant de la rémunération mensuelle ayant servie de base au calcul de la dernière cotisation obligatoire.

NB : (Pour plus de détails concernant cette cotisation, lisez l’encadré 1).

Prestations : l’AMO garantit presque tout

La prestation «Maladie et maternité» reste la plus sollicitée par les assurés. Elle englobe à la fois les prestations en nature et celle en espèce.

La première concerne les bénéficiaires de l’AMO et de la RAMED.

 

Quels sont donc les conditions pour bénéficier des prestations de l’AMO ?

 

«L'ouverture du droit aux prestations d'AMO de base est subordonnée à la réalisation d'une période de cotisation de 54 jours ouvrables successifs ou non pendant les 6 mois précédant la maladie, du paiement effectif des cotisations par l'employeur, de l'identification des membres de la famille de l'assuré ou du pensionné auprès de la CNSS et de la déclaration des maladies longues et coûteuses à la CNSS », dixit la loi 65-00.

Cette dernière stipule également, dans le même contexte, qu’en cas d’interruption du travail, «l'assuré ou les ayants droit (conjoint, enfant à charge de moins de 21 ans ou 26 ans si étudiant et sans limite d'âge si handicapé) bénéficient, à compter de la date à laquelle les conditions pour relever d'un régime d'assurance maladie de base ne sont plus remplies, du maintien de leur droit aux prestations pendant une période maximum de six mois».

Le législateur a élargie ce volet pour en faire bénéficier même l’ex-conjoint d’un assuré ne bénéficiant pas d'un régime d'assurance maladie obligatoire de base. Cet ex-conjoint, continue alors à bénéficier des prestations de l'AMO pendant un an après le divorce.

Idem pour les ayant droit d’un assuré décédé. Ces derniers, n’ayant aucun régime d'assurance maladie obligatoire de base, continuent de bénéficier pendant une période de deux ans des prestations de l'AMO. Ainsi, comme tous les bénéficiaires de cette assurance, ils ont droit à une multitude de garanties.

Entre autres, le panier de soins de l'AMO du secteur privé contient «le suivi de la maternité, le suivi de l'enfant de moins de 12 ans, le suivi des affections longues et coûteuses (ALC), le suivi des affections de longue durée (ALD) et les hospitalisations».

Il a été étendu, sans augmentation du taux de cotisation jusqu'en 2013, «aux soins ambulatoires, à l'exception des soins dentaires qui seront intégrés à partir de 2012». Et pour les enfants, jusqu’à l’âge de 12 ans, ils ont droit à toutes les prestations, soit : «tous les actes médicaux sont pris en charge ou remboursés selon la tarification et le taux en vigueur (soins ambulatoires, médicaments, chirurgies, analyses, radiographies, prothèses, etc.)», indique le code de l’AMO.

Une fois atteint cet âge limite, les enfants rentrent dans le cadre du panier de soins prévu pour les autres catégories de bénéficiaires. Ceci dit, ils ont droit aux «consultations médicales délivrées par des généralistes ou des spécialistes, les analyses biologiques, les actes de radiologie, la rééducation, les actes paramédicaux, la lunetterie ainsi que les médicaments admis au remboursement», couverts selon la loi en vigueur à 70 % de la tarification nationale de référence. Ils bénéficient, comme tous les autres assurés ainsi que les ayants droit, de la couverture concernant l’hospitalisation et les soins ambulatoires liés à cette hospitalisation.

Ces services sont couverts à hauteur de 70 à 90 %. Pour leur part, «les prestations de soins concernant des maladies graves ou invalidantes dispensées dans des services publics de santé sont prises en charge à 90 % du tarif de référence», poursuit la loi. Et de préciser qu’en cas de maladie grave ou invalidante nécessitant des soins de longue durée ou des soins très onéreux, «la part restant à la charge de l'assuré fait l'objet d'une exonération partielle ou totale».

En revanche, les prestations en espèces concernent l’assuré qui, selon le texte, «justifie de 54 jours de cotisations pendant les 10 mois civils d'immatriculation précédant la date de l'arrêt de travail pour congé prénatal bénéficie d'indemnités journalières pendant 14 semaines, dont 7 semaines minimum après la date de l'accouchement ». Ses indemnités journalières sont égales à 100% du salaire brut moyen plafonné à 6.000 dirhams par mois. Quant au montant minimum de ces indemnités, le législateur le fixe, en aucun cas, au-dessus du SMIG. Tous les autres services de l’AMO entre dans ce cadre global.

Les pourcentages de remboursement varient selon la gravité de la maladie ou de l’accident et surtout la durée d’invalidité.  

 

Encadré 1 :   Le tableau des taux de cotisations (1er janvier 2011) 

Taux de cotisations au 1er janvier 2011
Risques

Part patronale

Part salariale

Plafond

Total

Maladie-maternité (prestations en espèces), décès

0,67 %

0,33%

6 000 DH

1 %

Pension

7,93 %

3,96 %

6 000 DH

11,89 %

Prestations familiales

6,4 %

-

pas de plafond

6,4 %

Solidarité AMO obligatoire

1,5 %

 

pas de plafond

1,5 %

AMO de base

2 %

2 %

pas de plafond

4 %

Total

18,50 %

6,29 %

 

24,79%

Rida A.

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